Aanmelding lidmaatschap – KorterMaarKrachtig

Als u lid wilt worden van KorterMaarKrachtig, dan kunt u onderstaand formulier invullen en versturen. Dan verwerken wij alle gegevens in onze ledenadministratie.

Aanspreektitel:

Achternaam (inclusief eventueel tussenvoegsel):

Voorletters:

Voornaam:

Geboortedatum: (dag, maand, jaar)

Straat en huisnummer:

Woonplaats:

Postcode:

Provincie:

Land (indien niet in Nederland):

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Ik geef KorterMaarKrachtig toestemming om de contributie vanaf 2024 automatisch te incasseren:

Zo ja, wat is uw IBAN (bankrekeningnummer)?

Hebt u een amputatie?

Zo ja, graag toelichten (arm, been, hoogte e.d.).

Zo nee, graag toelichten (gezinslid, beroepsmatig betrokken, belangstellend)

Sinds wanneer?

Wat was de oorzaak van de amputatie?

Bent u geboren met een korte arm of een kort been? Zo ja, graag toelichten.

Betreft het uw kind?

Zo ja, wat is de naam van het kind en zijn/haar geboortedatum?

Toestemming voor het gebruik van uw gegevens

Door ondertekening en verzending van het aanmeldingsformulier geeft u zich op als lid van de vereniging KorterMaarKrachtig en gaat u ermee akkoord dat uw gegevens worden verwerkt in onze ledenadministratie. KorterMaarKrachtig gaat zorgvuldig om met uw persoonsgegevens. Hoe wij dit doen kunt u nalezen in ons privacyprotocol.

Vul hier de veiligheidscode in en druk op verzenden